Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________________
от "___" __________ г.
                                           В отдел ЗАГСа __________________
                                           ________________________________
                                           от _____________________________
                                              фамилия, имя, отчество матери
               ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА
                         В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка ______________________________
___________________________________________________________________________
                          фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) _________________________________________________
имя _______________________________________________________________________
отчество __________________________________________________________________
Место государственной регистрации рождения ________________________________
___________________________________________________________________________
                         наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" ___________ _____ г., а/з N ________
    Подтверждаю,  что  в  браке  с  отцом  ребенка  не состою и отцовство в
отношении моего ребенка не установлено.
"___" _______________ ______ г.   _________________________________________
                                             подпись матери