Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент

Запись акта о рождении
N ____________________
от "___" __________ г.
В отдел ЗАГСа __________________
________________________________
от _____________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю   о   рождении   у   меня   ребенка  мужского/женского  (нужное
подчеркнуть) пола "___" ____________ _____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения	"___" _________________ г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию матери)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	_______________________________________ наименование документа серия ____________ N __________________ наименование органа, выдавшего документ "___" ________________ г.

Прошу   произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка  с
присвоением ему:
фамилии _______________________________________________________________
имени _________________________________________________________________
отчества ______________________________________________________________
В  запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце
ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления
от "___" ___________ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"___" ___________ _____ г.   ______________________________________________
подпись матери