Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент
Запись акта о рождении N ____________________ от "___" __________ г. В отдел ЗАГСа _______________________________ _____________________________________________ от __________________________________________ фамилия, имя, отчество проживающего(ей) по адресу __________________ _____________________________________________ документ, удостоверяющий личность ___________ серия ____________ N ________________________ выдан _______________________________________ "___" ___________________ _____ г. ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ Заявляю о том, что я __________________________________________________ фамилия, имя, отчество мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "___" ________________ _____ г. место рождения Сообщаю следующие сведения о родителях.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" ________ _____ г. | "___" _________ _____ г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Основание для внесения сведений об отце ребенка | свидетельство о заключении брака запись акта N __________________ от "___" ____________________ г. ________________________________________________ наименование органа ЗАГСа свидетельство об установлении отцовства запись акта N ________________________ от "___" ____________________ г. ________________________________________________ наименование органа ЗАГСа заявление матери от "___" ___________________ г. (в случае, если мать не состоит в браке и отцовство в отношении ребенка не установлено) | |
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения. Ранее государственная регистрация рождения не производилась. Медицинское свидетельство о рождении прилагаю. "___" _______________ ______ г. _________________________________________ подпись заявителя В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть). ____________________________ _______________________________ подпись отца подпись матери "___" _______________ ______ г.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.