Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент
Заявление принято Запись акта об установлении "__" _____________ _____ г. отцовства регистрационный N ________ N _________________________ __________________________ от "___" __________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГСа ________________ ______________________________ от ___________________________ фамилия, имя, отчество отца ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка) Я, ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "___" ______________ ____ г. ___________________________________________________________________________ место рождения ребенка у ________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество матери ребенка которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное): свидетельство о смерти, запись акта N ______ от "___" ___________ _____ г. __________________________________________________________________________; наименование органа ЗАГСа решение суда __________________________________________________________ наименование суда от "___" _______________ ____ г. о признании _______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть); решение суда __________________________________________________________ наименование суда от "___" _______________ ____ г. о лишении родительских прав ______________________________________________; фамилия, имя, отчество матери ребенка справка органа внутренних дел N __________ от "___"____________ ____ г. __________________________________________________________________________, наименование органа внутренних дел подтверждающая невозможность установления места пребывания ________________ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | "___" ________ ____ г. |
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | |
6. | Место жительства | |
7. | Документ, удостоверяющий личность | ______________________ наименование документа серия _____ N ________ ______________________ наименование органа, выдавшего документ |
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________________________________________________ имени _____________________________________________________________________ отчества __________________________________________________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ________________________ ___________________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "___" ___________ ____г., а/з N __________ Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю. "___" ____________ ______ г. ________________________ подпись отца Я, ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "___" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <*>. "___" ____________ _____ г. ____________________ подпись --------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.