Приложение к Приказу от 03.12.2009 г № 57/ОД Административный регламент
Заявление принято Запись акта об установлении "___" ____________ ____ г. отцовства регистрационный N ________ N _________________________ __________________________ от "___" __________ ____ г. подпись должностного лица, принявшего заявление В отдел ЗАГСа __________________ ________________________________ от _____________________________ фамилия, имя, отчество отца и ______________________________ фамилия, имя, отчество матери ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка) Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка родившегося "___" _______________ _____ г. ___________________________________________________________________________ место рождения ребенка У _________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка Я, ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество матери ребенка мать ребенка ______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ребенка подтверждаю, что __________________________________________________________ фамилия, имя, отчество отца является его отцом, и даю согласие на установление отцовства. Сообщаем о себе следующие сведения.
отец | мать | ||
1. | Фамилия, имя, отчество | ||
2. | Дата рождения | "___" _______ ____г. | "___" _______ ____г. |
3. | Место рождения | ||
4. | Гражданство | ||
5. | Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) | ||
6. | Место жительства | ||
7. | Документ, удостоверяющий личность | ____________________ наименование документа серия ______________ N __________________ наименование органа, выдавшего документ "___" _______ ____г. | ____________________ наименование документа серия ______________ N __________________ наименование органа, выдавшего документ "___" _______ ____г. |
8. | Реквизиты записи акта о заключении брака (графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка) | запись акта о заключении брака N __________ от "___" ___________ ____ г. _________________________________________ наименование органа ЗАГСа | |
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________________________________________________ имени _____________________________________________________________________ отчества __________________________________________________________________ и внесением вышеуказанных сведений об отце. Место государственной регистрации рождения ребенка ________________________ ___________________________________________________________________________ наименование органа ЗАГСа Дата государственной регистрации "___" _________ _____ г., а/з N __________ ____________________________ ____________________________ подпись отца подпись матери "___" _____________ _____ г. Я, ____________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия родившийся "___" __________ ___ г., согласен на установление отцовства <*>. "___" ____________ _____ г. ____________________ подпись --------------------------------<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.