Приложение к Приказу от 28.08.2009 г № 100-842 Положение
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Данные паспорта, свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан) | Домашний адрес | ИНН | ПСС | Подпись врача и печать |
Подпись руководителя направляющей организации ____________________ М.П.