Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 44/297-5 Образец

    Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия пятого созыва
                             1 марта 2009 года
                                    АКТ
          погашения неиспользованных открепительных удостоверений
          для голосования на выборах депутатов Верховного Совета
                     Республики Хакасия пятого созыва
___________________________________     ___________________________________
наименование избирательной комиссии             время (часы, минуты)
                                               ______ марта 2009 года
    Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
                                    наименование избирательной комиссии
___________________________________________________________________________
________________________________    погасили ______________________________
       фамилии и инициалы                       число цифрами и прописью
открепительных   удостоверений   для   голосования  на  выборах   депутатов
Верховного Совета Республики Хакасия пятого созыва за номерами ____________
___________________________________________________________________________
            номера открепительных удостоверений с N ___ по N ___
    Члены
_____________________________________   _________  ________________________
 наименование избирательной комиссии     подпись      фамилия и инициалы
                                        _________  ________________________
                 МП                      подпись      фамилия и инициалы