Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 44/297-5 Образец
Выборы депутатов Верховного Совета Республики Хакасия пятого созыва
1 марта 2009 года
РЕЕСТР
ВЫДАЧИ ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ НА ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ ВЕРХОВНОГО
СОВЕТА РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПЯТОГО СОЗЫВА
______________ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ ______________________
(НАИМЕНОВАНИЕ)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства |
N
избирательного
участка |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
N
открепительного
удостоверения |
Дата выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя или
его
представителя о
получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
(участковой)
избирательной
комиссии о
выдаче
открепительного
удостоверения |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель территориальной (участковой)
избирательной комиссии ___________________
(подпись)
Секретарь территориальной (участковой)
избирательной комиссии ___________________
(подпись)