Приложение к Решению от 28.10.2008 г № 44/294-5 Инструкция
Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ____________________ Страница N ______
____________________________________________ Книга N _________
(субъект Российской Федерации, общая часть
адреса места жительства)| N п/п | ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО | ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ) | АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА | СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА | ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: | ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ | ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ | ||
| ПО ОДНОМАНДАТНОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ | ПО РЕСПУБЛИКАНСКОМУ ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ | ||||||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее документ) | Выдано открепительное удостоверение N _______ в ТИК, дата выдачи | Дата внесения записи, фамилия и инициалы, подпись председателя, зам. председателя, секретаря УИК | |||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер документа | Выдано открепительное удостоверение N __ в УИК, дата выдачи, фамилия и инициалы, подпись члена УИК | Подпись избирателя | |||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со смертью | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с призывом на военную службу | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список повторно под N ______ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке N ___, наименование района, города Республики Хакасия | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под N _______ | Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения | ||||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя | Подпись избирателя | Подпись члена УИК | Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Голосовал вне помещения для голосования | Подпись члена УИК, подпись члена УИК | |||
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя | Подпись избирателя | Подпись члена УИК | Голосовал по открепительному удостоверению N ____, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись лица, помогавшего избирателю | Подпись лица, помогавшего избирателю | Подпись члена УИК | ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю | Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю | Подпись члена УИК | ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК | |
| N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер (номер) документа | Голосовал вне помещения для голосования по открепительному удостоверению N | Подпись члена УИК |
--------------------------------
<23> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.