Приложение к Решению от 25.06.2008 г № 166 Положение
___________________________________
(наименование должности, инициалы и
фамилия руководителя органа местного
самоуправления)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________
(должность заявителя)
____________________________
(домашний адрес)
_________________________
телефон
Заявление
Прошу установить мне, замещавшему должность _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности, из которой рассчитывается месячный заработок)
ежемесячную доплату к государственной (трудовой) пенсии (возобновить мне
выплату ежемесячной доплаты к пенсии).
Государственную (трудовую) пенсию _________________________________________
(вид пенсии)
получаю в _________________________________________________________________
(наименование органа, производящего выплату пенсии)
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности Республики Хакасия и иного субъекта Российской
Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы,
должности гражданской службы Республики Хакасия, иного субъекта Российской
Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, или при
назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении
дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, при
установлении в соответствии с законодательством Республики Хакасия и иного
субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии
или при изменении размера пенсии в связи с перерасчетом по моему личному
заявлению обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ____________________
___________________________________________________________________________
Причитающуюся мне сумму ежемесячной доплаты к пенсии прошу перечислять
___________________________________________________________________________
Сбербанк России, коммерческий банк и др.
на мой текущий счет N _____________________________________________________
филиал ____________________________________________________________________
"__" ____________ г.
____________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "__" ___________ г.
Место для печати
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,
уполномоченного регистрировать заявление)