Приложение к Приказу от 24.03.2008 г № 157
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
ЗА __________________ 200__ Г.
(МЕСЯЦ)
Наименование ЛПУ ______________________________________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
Фактический адрес _____________________________________________________
| N
п/п |
Наименование
компонентов крови |
Ед.
изм. |
Получено из ГУЗ
"РСПК"
компонентов
крови |
Перелито в ЛПУ
компонентов
крови |
Неиспользованные
компоненты крови |
Остаток
компонентов
крови по
состоянию
на первое
число
месяца,
следующего
за отчетным |
|
|
|
за
месяц |
нарастающим
итогом с
начала года |
за
месяц |
нарастающим
итогом с
начала года |
кол-во |
причина |
N и дата
акта
утилизации
компонентов
крови |
|
| 1 |
2 |
|
3 |
4 |
5 |
6 |
|
7 |
8 |
9 |
| 1. |
Эритроцитная взвесь |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Эритроцитная масса |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Отмытая
эритроцитная масса |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Лейкофильтрованная
эритроцитная взвесь |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. |
Свежезамороженная
плазма |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. |
Карантинизированная
свежезамороженная
плазма |
литры |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. |
Концентрат
тромбоцитов |
доз |
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач, ответственный за организацию
и контроль переливания компонентов
крови в ЛПУ _____________________ __________________________
подпись Ф.И.О.
М.П. учреждения