Приложение к Приказу от 06.02.2008 г № 46
Регистрационный номер: __________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) ____ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ____ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____, предоставленной _____________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________ срок действия с ____________ по _______________
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
2 | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | |||
3 | Фирменное наименование <*> | |||
4 | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||
6 (в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 24.07.2009 N 533) (в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 24.07.2009 N 533) (в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 24.07.2009 N 533) | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |
____ <*> Аптека | ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами ____ <*> с правом изготовления лекарственных средств | |||
____ <*> Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств | |||
____ <*> Аптека ЛПУ | ____ <*> с правом изготовления лекарственных средств ____ <*> с правом изготовления лекарственных средств ____ <*> без права изготовления лекарственных средств ____ <*> без права изготовления лекарственных средств | |||
____ <*> Аптечный киоск ____ <*> Аптечный магазин | ____ розничная торговля лекарственными средствами | |||
____ <*> Аптечный склад | ____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами ____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами | |||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N ____________ | ||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _____________________________________ Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________________________ | ||
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия __________ N ___________ | ||
12 | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата | |||
13 | Адрес электронной почты (при наличии) | |||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________, просит (документ, подтверждающий полномочия) предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. "___" _________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ____________________ (Ф.И.О., подпись) М.П. Опись документов Настоящим удостоверяется, что _________________________________________ (Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ (наименование соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________________________ представил, а лицензирующий орган _____________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "____" ____________ 20__ г. за N ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6 | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: _________________ Документы принял: ________________ _________________________________ __________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) М.П.